別紙様式1

建築物等検査結果報告書

　　年　　月　　日　

　副防災管理者　　　　殿

〇〇〇検査班長　氏名　　　

　〇〇〇に対する	定期
臨時	検査の結果について下記のとおり報告します。	

記

1　検査実施日　　　　年　　月　　日
2　検査結果についての所見
 ⑴　総合所見
 ⑵　特記すべき事項
3　特に改善措置を要する事項
(注)　1　〇〇〇には検査対象を記入する。
　　　2　定期・臨時いずれか一方の文字を抹消すること。
　　　3　改善を要する事項はできるだけ具体的に記入すること。