様式1
建築物等検査結果報告書
年　　月　　日　　
　検査担当責任者　　　　殿
○○○検査班長　氏名　　　　　　　　　　　
　○○○に対する定期、臨時検査の結果について下記のとおり報告します。
記
1　検査日時　（元号）　　年　　月　　日
2　検査結果についての所見
 ⑴　総合所見
 ⑵　特記すべき事項
3　特に改善措置を要する事項
　(注)　1　○○○には検査対象物名を記入すること。
　　　　2　定期、臨時いずれか一方の文字を抹消すること。
　　　　3　改善を明らかにする事項はできるだけ具体的に記入すること。

(別冊)表紙
自（元号）　　　年度
至（元号）　　　年度
　　防火に関する記録簿　　
○消火設備等の配置に関する記録○
○防火に関する教育訓練に関する記録○
○建築物等の検査に関する記録○
○改善措置に関する記録○
○その他防火に関すること○

静岡大学事務局地区防火管理者　　

消火設備等の配置に関する記録
室名	(各室の室名を記入する)	
区分
月日	配置している消火設備等	
						
平成　　年
　　月　　日現在						
						
(注)　各室ごとに別葉に作成する。

防火に関する教育訓練に関する記録
実施年月日	区分	参加者	記事	

建築物等の検査に関する記録
区分	(検査対象物名を記入する)	
実施年月日	定期・臨時の別	記事	

(注)　検査対象物ごとに別葉とする。
改善措置に関する記録
実施年月日	区分	改善措置の概要	

(注)　区分には対象物名を記入する。
その他
1　本部地区建物配置図
2　本部地区消火設備配置図
3　防火管理規則、細則
4　自衛消防隊編成表