（別紙）
１　審査請求に係る法人文書の名称	

	
２　審査請求に係る開示決定等

　（開示決定等の種類）
  □　開示決定
  □  一部開示決定
　　（該当不開示条項）
　□  不開示決定
　　（該当不開示条項）	（1）開示決定等の日付，記号番号
     （元号）　　年　　月　　日，　　　　第　　　号
（2）開示決定等した者
 (3）決定の概要

	
３　審査請求
	（1）審査請求日
     （元号）　　年　　月　　日
（2）審査請求人

（3）審査請求の趣旨

	
４　諮問の理由	

５　参加人等	
	
６　添付書類等	 ① 法人文書開示請求書（写し）
 ② 法人文書開示決定等通知書（写し）
 ③ 審査請求書（写し）
 ④ 理由説明書
 ⑤ その他参考資料（第三者からの反対意見書等）	
７　諮問庁担当課，担当者，電話，住所等	

	
注１）２の（開示決定等の種類）については，該当する開示決定等の□をチェックすること。
　　　また，部分開示決定又は不開示決定の場合は，該当不開示条項（法第５条各号，第８条又は文書不存在）を記載すること。
注２）４の（諮問の理由）については，例えば，「原処分維持が適当と考えるため。」，「全部開示とすることが適当と考えるが，第三者の反対意見書が提出されているため。」等，諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。