(別紙様式3)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　№
顧問教員確認欄	

課外活動施設時間外使用許可願
（元号）　　年　　月　　日　
　共用施設管理責任者　　殿
（元号）　　年度入学　学籍番号(　　　　 )　 
責任者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
学部　　学科・課程第　　年次　
申請者署名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(TEL)　　　　　　　　　　　　　　 

　下記のとおり施設を時間外に使用したいので、御許可下さるようお願いします。

記

使用団体名	

使用場所	

使用予定人員	

使用日時	
（元号）　　　　年　　　　月　　　　日(　　　　)　　
時　　　分から　　　時　　　分まで　　	

使用目的	

　注：顧問教員は、上記の願い出を確認の上、署名又は押印のこと。